Hodgkin Lenfoma - HL Nedir? Belirtileri ve Tedavisi

Hodgkin Lenfoma (HL)
Hodgkin lenfoma, immun sistemin bir parçası olan ve lenfosit adı verilen beyaz kan hücrelerinden kaynaklanan lenf dokusunun bir çeşit kanseridir. Lenfositler vücutta enfeksiyonlarla ve diğer hastalıklara karşı savaşan hücrelerdir.

HL adını bu hastalığı ilk kez tarif eden Thomas Hodgkin'den almıştır. Eskiden Hodgkin hastalığı olarak da isimlendirilmekteydi. Nedeni kesin olarak bilinmemektedir. Her yaşta görülmekle beraber daha çok genç erişkinlerde ortaya çıkar. Ülkemizdeki sıklığı bilinmemekle beraber Avrupa’da her 100.000 kişi arasında 2-3 kişide bu hastalık ortaya çıkmaktadır.

Hodgkin lenfoma lenf dokusunun olduğu hemen herhangi bir yerde ortaya çıkabilir. Genellikle ilk olarak, göğüs ve karını ayıran ince bir kas olan diaframın üstündeki tek bir lenf bezinde veya lenf bezi grubunda görülür.

Bu hastalıkta bir B-lenfositinden kaynağını alan, Reed-Sternberg hücresi adı verilen anormal hücreler vardır.

Hodgkin lenfomada risk faktörleri nelerdir?

Bir hastalığa yakalanmanızı kolaylaştıran faktörlere risk faktörleri denir. Bir risk faktörü taşıyor olmanız sizin o kansere yakalanacağınız anlamına gelmeyeceği gibi herhangi bir risk faktörü taşımadığınız halde bile o kansere yakalanabilirsiniz.

• Hastalık her yaşta görülebilse de gençlerde veya geç erişkinlikte ortaya çıkma ihtimali daha fazladır. Erkeklerde daha sıktır.
• Doğumsal bağışıklık sistemi hastalıklarından birinin mevcudiyeti mesela hipogammaglobulinemi, Wiskott -Aldrich sendromu gibi hastalıklar,
• Epstein Barr virüsü veya HIV(insan immun yetmezlik virüsü) ile meydana gelen enfeksiyonlar (AIDS-edinsel immun yetmezlik sendromu) olması.
• romatoid artrit, psöriazis, Sjögren sendromu gibi otoimmun bazı hastalıklar (vücudun savunma sisteminin kendi hücrelerini tanıyamayıp kendine zarar verdiği bir grup hastalık),
• Bağışıklık sistemini baskılayan ilaçların kullanılıyor olması, organ nakli geçiren hastalar,
• Birinci derece akrabalarda özellikle kız ve erkek kardeşlerde Hodgkin lenfoma geçirmiş olma öyküsü 
• Bu hastalık için risk faktörleridir.
• Hastalık bulaşıcı değildir.

Hodgkin lenfomada hastalık belirtileri nelerdir?
Hodgkin lenfoma %90 olguda çevresel lenf düğümlerinde büyüme ile ortaya çıkar.

Sıklıkla karşımıza çıkan hastalık belirtileri:

• Boyun, koltuk altı veya kasıkta büyümüş, ağrısız, lastik kıvamında lenf düğümleri,
• Alkolün etkilerine daha duyarlı hale gelmek veya alkol aldıktan sonra lenf düğümlerinde ağrı olması
• Açıklanamayan kilo kaybı,
• Sebebi anlaşılamayan ateş,
• Gece terlemeleri,
• Öksürük, solunum zorluğu veya göğüs ağrısı,
• Aşırı halsizlik ve yorgunluk
• Sebebi açıklanamayan kilo kaybı,
• Vücutta kaşıntıdır.

Ancak bu bulguların HL'da olabildiği gibi birçok başka hastalıkta da bulunabileceği unutulmamalıdır. Çoğunlukla da bu semptomlar kansere bağlı değildir. Enfeksiyonlar veya diğer sağlık problemleri de bu semptomlara neden olabilir. Bu belirtileri olan ve geçmeyen kişiler bir hekime başvurmalıdırlar.

HL’da tanı yöntemleri nelerdir?

• Anamnez (hastalık öyküsü) ve fizik muayene: Hastanın geçmişteki hastalıkları ve tedavileri sorgulanır, mevcut hastalığına bağlı olabilecek bulguları araştırılır. En belirgin bulgular olarak lenf bezi, dalak ve karaciğer büyümeleri saptanır.
• Tam kan sayımı ve biyokimyasal tetkikler: Beyaz kan hücreleri (lökosit), kırmızı kan hücreleri(eritrosit), kan pulcukları denen trombositlerin sayısı, hemoglobin miktarı ölçülür. Kan LDH (Laktatdehidrojenaz enzimi) seviyesi özellikle bu hastalıkta yüksek bulunabilir.
• Periferik (çevresel) kan yayması: Kan hücrelerinin çeşitleri, bunların birbirlerine oranları, yaklaşık olarak sayıları, hücrelerin şekillerindeki değişiklikler saptanır.
• Akciğer filmi: Büyümüş lenf bezlerinin ve hastalığın göğüs kafesi içindeki diğer bulgularının saptanması için çekilir.
• Lenf bezi veya doku biyopsileri: Bu hastalıkta kesin tanı için biyopsi şarttır. HL'da genellikle lenf bezlerinde büyüme olduğu için, belli bölgelerde belli büyüklüklere erişmiş lenf bezlerinden biyopsisi yapılır. Bu iğne ile yapılabildiği gibi lenf bezinin bir kısmının veya tamamının çıkarılması ile de yapılabilir. Karın veya göğüs boşluğu içinde yerleşmiş olan lenf bezlerinden de laparoskopi, laparatomi, mediastinoskopi gibi yöntemlerle ulaşılarak biyopsi alınabilir. İnce iğne ile yeterli doku örneği alınamadığı ve genellikle tanı konulamadığı için en uygun olan yöntem lenf bezinin tamamen çıkartılmasıdır.
• Kemik iliği aspirasyon ve biyopsisi: Hasta bölgesel (lokal) veya genel anestezi altında uyuşturulduktan sonra leğen kemiğine özel biyopsi iğnesi yardımıyla girilir ve küçük bir örnek alınır. Kemik iliği aspirasyon ve biyopsi numuneleri hematolog ve patolog tarafından mikroskop altında incelenir. HL'da kemik iliği tutulumu olup olmadığının saptanması önemlidir. Hastalık evresini belirlemek için kemik iliği biyopsisi yapılır.
• İmmunhistokimyasal tetkikler: Kanserli dokunun içerdiği bazı belirleyici maddeleri ortaya çıkarmak için onlara bağlanan ve tespit edilmesini sağlayan özel boyalardan yararlanılarak yapılan tetkiklerdir. Bunlardan yararlanılarak HL tanısı ve lenfomanın alt tiplerinin tayini yapılabilir.
• İmmunfenotipleme (akış sitometrisi): Kemik iliği, doku veya kan örneğindeki lenfoma hücreleri özel boyalarla boyanarak yüzeylerinde bulunan belirteçlerden yararlanılarak Hodgkin lenfomanın tipi ve alt tipleri saptanabilir.

Hastalığın prognozu nedir?
Prognoz iyileşme şansı demektir. Hastalığın nasıl seyredeceğinin öngörüsüdür. Hodgkin lenfoma'da:

• Hodgkin lenfomanın alt tipi,
• Hastalığın evresi,
• Hastanın yaşı ve genel durumu,
• lenfomanın yeni teşhis veya nüks olup olmaması,
• Kan LDH (laktatdehidrojenaz enzimi) seviyesi
• gibi prognozu belirleyen bir takım faktörler vardır.

Hodgkin lenfoma tipleri nelerdir?
Dünya sağlık örgütüne (WHO) göre Hodgkin lenfomanın iki ana tipi vardır:
1) Klasik Hodgkin lenfoma: Hodgkin lenfomalı birçok kişide klasik tip bulunmaktadır. Tipik olarak Reed-Sternberg hücreleri görülmektedir. Bu tip de kendi arasında:

• Nodüler Sklerozan
• Mikst sellüler
• Lenfositten zengin (en iyi prognoza sahip klasik HL alt grubudur)
• Lenfositten fakir olmak üzere 4 alt gruba ayrılır.

2) Nodüler lenfosit-baskın Hodgkin lenfoma: Bu Hodgkin lenfomanın nadir bir tipidir.  Hastaların çok büyük bir kısmına erken evrede tanı konmaktadır. Özellikle çevresel lenf düğümlerinden başlar. Klinik seyir, prognoz ve yaşam süresi, diğer HL tiplerinden daha iyidir.

Hodgkin lenfoma evrelemesi nasıldır?
Bir kanserin vücuttaki yaygınlığını tanımlamak için evre kelimesini kullanırız.

Fizik muayene ve akciğer grafisi ile hastaların yaklaşık %90’ı evre I veya II olarak değerlendirilmektedir. Tüm evreleme işlemleri tamamlandıktan sonra ise %60'ının ileri evrede (Evre 3-4) olduğu görülmektedir. Bu amaçla aşağıdaki tetkik yöntemlerinden bir veya daha fazlası yapılabilir;

1. Batın ultrasonografisi, bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MR): Lenfomanın evrelendirmesi aşamasında önemli tetkiklerdir.
2. Pozitron emisyon tomografisi (PET): Özellikle lenfomalarda hassas bir görüntüleme yöntemidir. Radyoaktif şeker içeren bir madde verilerek lenfomalı dokuların bu maddeyi daha fazla içine alması neticesi oluşan görüntünün çekildiği filmlerdir. 

Kemik iliği biyopsisi evreleme için mutlaka yapılır, kemik iliği aspirasyonu tek başına yeterli değildir.

NL'nın evresi hastalığın lenf bezleri veya diğer organ ya da dokularda bulunmasına, hangi alanların tutulduğuna dayanılarak yapılmaktadır:

• Evre 1 : Tek bir lenf bezi bölgesi tutulmuştur (boyun veya koltuk altı gibi). Lenfoma hücreleri lenf bezlerinde değilse, dokunun veya organın sadece bir bölümündedir.
• Evre 2 : Diyaframın (göğüs boşluğunu karından ayıran ince kasın) üstündeki veya altındaki aynı taraflı en azından iki lenf bezi bölgesinde tutulum vardır veya lenfoma hücreleri bir organın tek bir kısmında ve o organa yakın olan lenf bezlerindedir. Diyaframın aynı tarafında olmak koşulu ile başka lenf bezleri bölgelerinde de lenfoma hücreleri bulunabilir.
• Evre 3 : Diyaframın alt ve üstündeki lenf bezleri tutulmuştur. Ayrıca bu lenf bezi gruplarının yakınındaki bir dokunun veya organın bir kısmı da tutulmuş olabilir.
• Evre 4 : Lenf dokularının yanı sıra veya bunların dışında bir veya daha fazla organ ya da dokuda yaygın tutulum bulunur.

Ayrıca her evre A veya B olarak da ilaveten 2 alt gruba ayrılır:

• A: Kilo kaybı, gece terlemeleri veya ateş olmaması
• B: Kilo kaybı, gece terlemeleri veya ateş mevcudiyeti

Hodgkin lenfomanın tedavisi nasıldır?
HL evresinin yanında bazı özellikleri ile de iyi ve kötü gidişli gruplara ayrılabilir. Mesela;
Hasta erkekse, 45 yaşından büyükse, Albümin değeri düşük(4 g’ın altında), Hemoglobin değeri düşük (10.5 gr/dL'nin altında), Lökosit sayısı artmış (15000/mm3'den fazla), Lenfosit sayısı azalmış (800/mm3'den az) ise kötü prognozlu (kötü gidişatlı), bu bulgular yoksa iyi gidişatlı grup olarak kabul edilir.

Hastalığın alt tipine, evresine, hastanın yaşına ve genel durumuna (ilave hastalıkların bulunup bulunmamasına) göre seçilecek 3 tip standart tedavi vardır;

• Kemoterapi: Genellikle birden fazla ilaç aynı anda uygulanır. İlaçlar çoğunlukla damardan (intravenöz) verilir, az bir kısmı ağızdan alınabilir. Kemoterapi tedavileri döngüler (kürler, sikluslar)  halinde verilmektedir. Tedavi döneminin ardından kısa bir dinlenme dönemi olur. Tedavi döngülerinin sayısı hastalığın evresine ve hastanın iyi veya kötü risk grubunda olmasına göre değişir.

Tedavi genellikle hastaneye yatış gerektirmeden kemoterapi uygulama yetkisine sahip bir merkezde uygulanabilir. Nadiren bazı hastalar için yatış gerekebilir. Yan etkiler temel olarak hangi ilaçların ne kadar verildiğine bağlıdır;
İlaçlar kanser hücrelerini öldürürken hızlı bölünen normal hücrelere de zarar verebilir. Bunlar kan hücreleri, saç köklerindeki hücreler veya sindirim sistemini döşeyen hücrelerdir.

Kemoterapi sağlıklı hücrelerin seviyesini düşürürse, enfeksiyonlar, morluklar ve kolay kanama görülmesi, çok halsizlik ve yorgunluk hissedilir. Eğer seviyeleri düşükse vücudun yeni kan hücreleri üretmesine yardımcı olan ilaçlar kullanılabilir.

Kemoterapi saç dökülmesine neden olabilir. Eğer saçlar dökülürse yeniden büyüyecektir ancak rengi ve yapısı biraz farklı olabilir.

Tedaviler sırasında iştahsızlık, bulantı ve kusma, ishal, ağız ve dilde yaralar olabilir. Ağız bakımı çok önemlidir.

Bazı kemoterapi ilaçları kısırlığa sebep olabilir;
Kemoterapi hem sperm hücrelerine hem over dediğimiz yumurtalığa zarar verebilir. Erkek hastalarda tedavi öncesi sperm dondurulması önerilebilir. Kadın hastalar içinse yumurta dondurulma işleminde başarı oranı düşüktür, ülkemiz yasaları gereğince sadece resmi olarak evli çiftlerde embriyo dondurulması düşünülebilir.

Hodgkin lenfoma tedavisinden aylar veya yıllar sonra;  akut lösemiler,  Hodgkin dışı lenfomalar, kemik, baş boyun, akciğer ve tiroid kanserleri gibi bazı kanserler, ayrıca kalp, tiroid ve akciğer hastalıkları, kemiğin avasküler nekrozları, zona, depresyon, kısırlık gibi durumların gelişme riski yüksektir.

HL’lı hastalar hastalığın evresine, tutulan alanın büyüklüğüne göre kemoterapi, radyasyon tedavisi veya her iki yöntem kullanılarak da tedavi edilebilirler.

• Radyoterapi: Yüksek enerjili X ışınları ile kanser hücrelerinin öldürülmesi prensibi ile bazı hastalarda tek başına veya diğer tedavilere ilaveten uygulanır.

Yüksek enerjili X ışınları bir cihaz yardımı ile önceden yeri tespit edilen ve işaretlenen lenfoma hücrelerinin toplandığı vücut bölgesine odaklanarak verilir (hasta bölgenin ışınlanması). Sadece işaretlenen alandaki kanserli hücreleri yok etmek maksatlıdır.

Radyasyon tedavisinin yan etkileri radyasyon dozuna ve tedavi edilen vücut bölgesine göre değişir. Mesela, karına uygulanan radyasyon bulantı, kusma ve ishale neden olabilir. Göğüs kafesi veya boyun ışınlandığında boğazda kuruluk, ağrı ve yutma güçlüğü oluşabilir.

Ayrıca tedavi edilen bölgedeki cilt kırmızı, kuru ve duyarlı hale gelebilir. Tedavi edilen bölgedeki kıllar dökülebilir. Tedavi ilerledikçe halsizlik yorgunluk hissi oluşabilir.
Radyasyon tedavisinin yan etkileri sıkıntı verici olabilmelerine rağmen, genellikle tedavi edilebilir veya kontrol altına alınabilir.

Yan etkiler çoğunlukla geçici olsa da ileride başka kanserlerin gelişmesi riskini arttırması, göğüs kafesine yönelik verilen radyasyon tedavisinin kalp hastalığı veya akciğer hasarına neden olabilmesi, ışınlanan bölge kasık ise kısırlık gelişmesi gibi bu tedavinin uzun süreli yan etkileri unutulmamalıdır. Hastalar gençse ve çocuk sahibi olmayı istiyorlarsa kasık bölgelerinin ışınlanmalarından evvel erkekte sperm kadında yumurta veya evli çiftlerde en uygunu embriyo dondurularak saklanması tedavi öncesinde planlanabilir.

• Kök hücre destekli yüksek doz kemoterapi (Kök hücre nakli): Günümüzde kök hücre nakli denilen kemik iliği nakli öncesinde hastaya lenfoma hücrelerin öldürülmesi amacıyla yüksek doz kemoterapi ve/veya radyoterapi verilir. Bu sırada normal hücreler de zarar görür. Kemik iliğinin yeniden kan yapabilmesi için kök hücrelere ihtiyaç vardır. Bu kök hücreler ya hastanın kendisinden tedavi öncesi özel işlemlerle toplanır (otolog kemik iliği) ve dondurularak saklanır ya da doku uyumlu (HLA uygun) kardeşten veya akraba dışı vericilerden elde edilir (allojenik kemik iliği) ve yüksek doz kemoterapi verilmesini takiben hastaya verilir.

Klasik tip Hodgkin Lenfomada tedavi olup da hastalığı 12 aydan evvel yenileyen (nüks oluşan) hastalarda veya ilk seçim tedaviye dirençli hastalarda hastanın genel durumu uygunsa otolog kök hücre destekli yüksek doz kemoterapi yaklaşımı uygulanır.

12 aydan daha sonra yani geç nüks eden olgularda ise ilk yapılan tedavinin tekrarı ya da otolog kök hücre destekli yüksek doz kemoterapi uygulanır. Yan etkilerinin fazla olması nedeniyle allojenik nakil bu hastalarda ilk seçenek değildir.

İkinci ya da daha sonraki nükslerde standart tedavi yaklaşımı yoktur. Uygun donörü bulunan hastalarda allojeneik kök hücre nakli düşünülebilir.

Tedavi süresince beslenme ve fiziksel aktivite nasıl olmalı?
İyi beslenerek ve olabildiğince aktif kalarak tedavi sürdürülmelidir. İyi bir kiloda devam etmek için doğru miktarda kalori ve yeterli protein alınmalıdır. Bu hastanın direncini yükseltir, dayanıklılığını arttırır.

Tedavilerin yan etkilerinden olan bulantı ve kusma, ağızda ve boğazda yaralar olması beslenmeyi bozabilir. Bu konularda uzman kişilerin (hekim, diyetisyen, kemoterapi hemşireleri) tavsiye ve yardımları ile bu durumların üstesinden gelinmeye çalışılmalıdır.

Yan etkilere karşı önerilen ilaçlar kullanılır, destek tedavileri uygulanır. Enfeksiyon riskinin yüksek olduğu dönemlerde toplu yaşam bölgelerine girmemek koşulu ile yürüyüş, yoga, yüzme ve diğer aktiviteler direnci arttırabilir. Egzersiz bulantı ve ağrıyı azaltabilir ve tedavinin yapılmasını kolaylaştırır, stresi de azaltabilir. Fiziksel aktiviteler uygun koşullarda, ağrı veya başka problemlere neden olmaksızın yapılacak şekilde, hekime danışılarak seçilebilir.

Tedavi sonrası hastanın takip edilmesi önemli midir?
Hodgkin lenfoma tedavisinden sonra belirli aralıklarla takip gerekir. Hastalığın hiç bir belirti olmaksızın nüks etme ihtimali vardır. Hastalık nüks ederse bunun zamanında tespit edilmesi ve tedaviye bağlı oluşabilecek yan etkilerin takibi açısından düzenli kontroller önemlidir.

Kontrollerde fizik muayene yapılır, kan testleri, akciğer filmleri, BT, MR taramaları veya eğer gerekli görülürse PET (rutin izlemede önerilmez) tetkikleri istenir. Uzun vadede gelişebilecek akciğer, kalp hastalıkları için diğer bazı testler ve boyuna ışın almış ise tiroid fonksiyon testleri istenir.

KAYNAKLAR:

1. Horning SJ. Chapter 99. Hodgkin Lymphoma. Lichtman MA, Kipps TJ, Seligsohn U, Kaushansky K, Prchal JT. Williams Hematology. 8th ed.
2. Swerdlow S., Campo E., Lee Haris N., Jaffe E.S., Pileri S., Stein H., Thiele J., Vardiman J.W., WHO classification of tumors of hematopoetic and lymphoid tissues 2008.
3. Greer j., Foerster j., Rodgers G., Paraskevas F., Glader B., Arber D.A., Means R., Wintrobe’s Clinical Hematology 2009.
4. Hoffman R., Benz E.J., Shattil S.J., Furie B., Silberstein L.E., McGlave P., Heslop H., Hematology Basic Principles and Practice 2009.
5. Türk Hematoloji Derneği
6. National Cancer Institute
7. Leukemia & Lymphoma Society
8. European LeukemiaNet
9. American Cancer Society